Sistema Linfático

1. Anatomia do Sistema Linfático

- Tem sua origem embrionária no mesoderma, desenvolvendo-se junto aos vasos sanguíneos.

- Durante a vida intrauterina, algumas modificações no desenvolvimento embrionário podem surgir, constituindo assim, características morfológicas pessoais, que variam entre os indivíduos (Garrido, 2000).

- Tem como função imunológica à ativação da resposta inflamatória e o controle de infecções.

- Através de sua simbiose com os vasos sanguíneos, regula o balanço do fluído tissular. - Esse delicado balanço é possível pelo transporte unidirecional de proteínas do tecido para o sistema sanguíneo.

- Em conjunção com o trabalho dos vasos, o sistema linfático mantém o equilíbrio entre a filtração e a reabsorção dos fluídos tissulares (Miller, 1994).

- As moléculas de proteínas transportam oxigênio e nutrientes para as células dos tecidos, onde então removem seus resíduos metabólicos.

- Várias moléculas de proteínas que não conseguem ser transportadas pelo sistema venoso são retornadas ao sistema sanguíneo através do linfático.

- Consequentemente, o líquido linfático se torna rico em proteínas, mas também transporta células adiposas, e outras macromoléculas.

- A circulação normal de proteínas requer um funcionamento adequado dos vasos linfáticos, caso contrário, os espaços intersticiais podem ficar congestionados (Miller, 1994).

- Capilares Linfáticos

A rede linfática tem seu início nos capilares linfáticos, formando verdadeiros plexos que se entrelaçam com os capilares sanguíneos. Através dos vasos pré-coletores e coletores, a linfa prossegue até chegar ao canal linfático direito e ao ducto torácico, que desembocam na junção das veias subclávia e jugular interna. (Camargo, 2000).

Os capilares linfáticos possuem um endotélio mais delgado em relação ao sanguíneo. Suas células endoteliais sobrepõem-se em escamas, formando microválvulas que se tornam pérvias, permitindo sua abertura ou fechamento, conforme o afrouxamento ou a tração dos filamentos de proteção. Quando tracionados (conforme a pressão ou a movimentação dos tecidos), os filamentos permitem a penetração de água, partículas, pequenas células e moléculas de proteínas no interior do capilar, iniciando então a formação da linfa. O refluxo linfático não ocorre devido ao fechamento das microválvulas linfáticas (Garrido, 2000).

A rede capilar linfática é rica em anastomoses, sobretudo na pele, onde os capilares linfáticos estão dispostos de forma superficial e profunda, em relação à rede capilar sanguínea. O mesmo não ocorre nos vasos e ductos linfáticos Nos capilares linfáticos, os espaços intercelulares são bem mais amplos, possuindo "fendas" entre as células parietais, permitindo que as trocas líquidas entre o interstício e o capilar linfático se façam com extrema facilidade não só de dentro para fora, como de fora para dentro do vaso (Duque, 2000).

- Vasos pré-coletores

Os vasos pré-coletores possuem uma estrutura bastante semelhante ao capilar linfático, sendo o endotélio coberto internamente por tecido conjuntivo, onde, em alguns pontos se prolongam juntamente com as células epiteliais, formando as válvulas que direcionam o fluxo da linfa. Suas estruturas são fortalecidas por fibras colágenas, e através de elementos elásticos e musculares, possuem também as propriedades de alongamento e contratilidade (Camargo, 2000).

- Coletores linfáticos

Os vasos ou coletores linfáticos correm longo percurso sem se anastomosar. Entretanto, em condições patológicas, as comunicações anastomóticas existem como vias alternativas de fluxo linfático.

O vaso linfático quer superficial ou profundo, possuem numerosas valvas bivalvulares, sendo os espaços compreendidos entre cada válvula chamada de linfangion (Garrido, 2000). Esses vasos são de maior calibre possuindo estrutura semelhante a das grandes veias. Na constituição do vaso linfático estão as três camadas: íntima, média e adventícia. A túnica íntima é a mais interna, apresentando um revestimento endotelial e um retículo delicado, com fibras elásticas dispostas longitudinalmente. Seu lúmem possui projeções internas formando as várias válvulas. A túnica média envolve a íntima, sendo composta de três a seis camadas de células de musculatura lisa arranjadas em espiral, circularmente, com algumas fibras dispostas no sentido longitudinal do vaso. Ela é responsável pela contratilidade do vaso e consequente propulsão da linfa. A túnica adventícia é a mais externa e espessa, sendo formada por fibras colágenas longitudinais, entre as quais existem fibras elásticas e feixes de musculatura. Possui também tecido conjuntivo, terminações nervosas e a vasa vasorum.

Os vasos linfáticos assim constituídos são chamados de coletores linfáticos pré ou pós- nodais, conforme a sua relação com os linfonodos, sendo os pré-nodais linfáticos aferentes e, os pós-nodais, eferentes (Camargo, 2000).

- Troncos linfáticos

Os troncos linfáticos, ou coletores terminais são vasos de maior calibre que recebem o fluxo linfático, e compreendem os vasos linfáticos lombares, intestinais, mediastinais, subclávios, jugulares e descendentes intercostais. A união dos troncos intestinais, lombares e intercostais forma o ducto torácico. Os troncos jugulares, subclávios e broncos mediastinal direito formam o ducto linfático direito (Garrido, 2000).

- Linfonodos

O linfonodo consiste em um aglomerado de tecido retículo-endotelial revestido por uma cápsula de tecido conjuntivo. Desempenha importante papel imunológico, através da filtração da linfa proveniente dos vasos linfáticos e da produção de células linfoides e reticulares, que realizam a defesa do organismo através da fagocitose e da pinocitose.

Variam em tamanho, forma e cor. Cada linfonodo apresenta um hilo que corresponde ao local de emergência, não apenas do vaso linfático, como da veia linfonodal, que acompanha a artéria e se destina ao suprimento sanguíneo para o linfonodo. A conexão entre o sistema linfático e o venoso é possível através da veia de drenagem do linfonodo. O número de linfonodos varia entre as regiões e os indivíduos, e seu volume também é variável, ocorrendo um importante aumento com a idade, em decorrência dos processos patológicos ou agressões que a área de drenagem tenha sofrido.

Os linfonodos recebem de três a oito vasos linfáticos aferentes, saindo apenas um vaso linfático eferente. O número de vasos linfáticos, após a conexão com os linfonodos, diminui sensivelmente, porém seu calibre pouco se modifica, devido às conexões linfovenosas existentes, por onde ocorre a passagem gradual do fluxo linfático para o venoso.

Os vasos linfáticos vão em direção à raiz dos membros, formando o grupo de linfonodos axilares e inguinais. Nas regiões do cotovelo e joelho, algumas vezes, existem pequenos linfonodos (de 1 a 3). Nos linfocentros, estão os linfonodos de maior importância, sendo que na região cervical eles se dispõem em cadeias.

2. Fisiologia do Sistema Linfático

As circulações linfáticas e sanguíneas estão intimamente relacionadas. A macro e a microcirculação de retorno dos órgãos e/ou regiões é feita pelos sistemas venoso e linfático. As moléculas pequenas vão, em sua maioria, diretamente para o sangue, sendo conduzidas pelos capilares sanguíneos, e as grandes partículas alcançam a circulação através do sistema linfático. Entretanto, mesmo macromoléculas passam para o sangue via capilares venosos, sendo que o maior volume do fluxo venoso faz com que, no total, o sistema venoso capte muito mais proteínas que o sistema linfático. Contudo, a pequena drenagem linfática é vital para o organismo ao baixar a concentração proteica média dos tecidos e propiciar a pressão tecidual negativa fisiológica que previne a formação do edema e recupera a proteína extravasada (Duque, 2000).

A captação das macromoléculas proteicas dos interstícios pode também ser feita por estruturas interligadas ao sistema linfático canalicular e aos pré-linfáticos, chamadas de sistema para-linfatico, uma vez que fazem o transporte paralelo e de suplência, ao sistema linfático (Duque, 2000).

A formação e o transporte da linfa podem ser explicados através da hipótese de Starling sobre o equilíbrio existente entre os fenômenos de filtração e de reabsorção que ocorrem nas terminações capilares. A água, rica em elementos nutritivos, sais minerais e vitaminas, ao deixar a luz do capilar arterial, desembocam no interstício, onde as células retiram os elementos necessários ao seu metabolismo e eliminam os produtos de degradação celular. Em seguida, o liquido intersticial, através das pressões exercidas, retoma a rede de capilares venosos (Leduc, 2000).

Várias pressões são responsáveis pelas trocas através do capilar sanguíneo (Vogelfand, 1996).

- Pressão hidrostática (PH): a pressão hidrostática sanguínea (PHs) impulsiona o fluido através da membrana capilar, em direção ao interstício, sendo sua pressão aproximadamente de 30mmHg no capilar arterial e de 15mmHg no capilar venoso. A pressão hidrostática intersticial (PHi) é a que tende a movimentar o fluido de volta para os capilares. É considerada igual a zero, uma vez que nas condições de normalidade do interstício ela se equilibra em ambos os extremos capilares.

- Pressão osmótica: é originada pela presença de moléculas proteicas no sangue e no fluido intersticial. A pressão osmótica sanguínea (POs) tende a movimentar o fluido do interstício em direção ao capilar, sendo de aproximadamente 28 mm Hg em ambos os extremos capilares. A pressão osmótica intersticial (POi) é a força oposta, que tende a "sugar" fluido dos capilares, sendo de aproximadamente 6 mm Hg nos extremos dos capilares.

- Pressão de filtração (PF): surge da relação entre as pressões hidrostáticas e osmóticas, sendo no extremo arterial igual à pressão positiva de 8 mm Hg (PF = (PHs + POi) - (PHi + POs)), produzindo assim a ultrafiltração. No extremo venoso, corresponde a pressão negativa de 7 mm Hg, produzindo a reabsorção. Assim sendo, 90% do fluido filtrado é reabsorvido, o restante (2 a 4 litros/dia) são absorvidos pelo sistema linfático.

- Pressão tissular: a pressão hidrostática tissular é a pressão exercida sobre o fluido livre nos canais tissulares. É negativa na maioria dos tecidos. A pressão tissular total é o resultado da soma vetorial da pressão hidrostática tissular e da pressão do tecido sólido. Pode ser negativa, quando o interstício abre as junções endoteliais através dos filamentos de ancoragem, ou positiva, quando os músculos se contraem, comprimindo os linfáticos iniciais.

3. Mecanismo de Formação da Linfa

- Ultrafiltração: é o movimento de saída de H2O, O2 e nutrientes do interior do capilar arterial para o interstício, ocorrendo pela PH positiva no capilar arterial e a PH negativa ao nível do interstício.

- Absorção venosa: é o movimento de entrada de H2O, CO2, pequenas moléculas e catabólitos do interstício para o interior do capilar venoso, ocorrendo por difusão, quando a pressão intersticial é maior do que a existente no capilar venoso.

- Absorção linfática: é o início da circulação linfática, determinada pela entrada do líquido intersticial, com proteínas de alto peso molecular e pequenas células, no interior do capilar linfático inicial, que ocorre quando a pressão é positiva e os filamentos de proteção abrem as micro-válvulas endoteliais da parede do capilar linfático. Este começa a ser preenchido pelo líquido intersticial e, quando o preenchimento chega ao máximo, as microválvulas se fecham, iniciando a propulsão da linfa através dos pré-coletores e coletores (Camargo, 2000).

Diversas forças conduzem à movimentação da linfa. Primeiramente, ocorre saída de água e de proteínas dos capilares sanguíneos. O aumento da permeabilidade do capilar sanguíneo, aumentando o volume e a pressão intersticial, provoca a formação de mais linfa. Consequentemente, a permeabilidade capilar venosa aumenta, juntamente com o extravasamento de líquido e de proteínas, levando também, ao aumento da entrada de linfa dentro do capilar linfático. O aumento da temperatura, assim como a hipotermia, age no mesmo sentido, aumentando o volume de líquidos intersticiais e o fluxo da linfa.

No interstício, as grandes moléculas proteicas fracionam-se, adquirindo maior poder osmótico, atraindo mais líquido para o interstício e potencializando os mecanismos formadores da linfa.

A compressão do vaso linfático orienta e permite o fluxo da linfa. Agem neste sistema as compressões externas sobre o tegumento cutâneo, assim como a movimentação do membro, que desencadeia inúmeras formas de compressão sobre os capilares e troncos linfáticos. A compressão muscular e a compressão subcutânea gerada pela movimentação do corpo são, de certa forma, semelhantes ao "coração periférico" das panturrilhas no mecanismo de refluxo venoso dos membros inferiores, entretanto, em nível linfático, é mais difuso e é despertado com qualquer movimento de qualquer parte do corpo.

A movimentação da linfa é facilitada pelas forças aspirativas torácicas, agindo sobre os canais torácicos direito e esquerdos e sobre os troncos linfáticos do tórax.

Os batimentos arteriais também podem contribuir para conduzir e impulsionar a linfa ao longo dos troncos linfáticos. Os batimentos das artérias fariam a compressão do tronco linfático, gerando a movimentação da linfa com o auxílio das válvulas linfáticas.

Outra força adicional de movimentação da linfa advém dos shunts linfáticos venosos que ocorrem ao nível dos linfonodos.

O sistema muscular é o grande impulsionador da linfa nos membros, pois no momento da contração muscular, os troncos linfáticos são comprimidos pelos músculos que os cercam e, graças ao sistema valvular, a movimentação da linfa é enormemente aumentada.

Em resumo, a formação e a condução da linfa são condicionadas por diversos sistemas. Um, em nível molecular, é o sistema angiolacunar de líquidos e eletrólitos. Dentro deste sistema de difusão, e por ele potencializado, insere-se o sistema de ultrafiltração capilar sanguíneo, ainda no nível microscópio, somam-se às trocas líquidas, pressóricas e proteicas do plasma dos interstícios e dos capilares linfáticos. Nos membros, instalam-se forças ainda mais grosseiras, e localmente mais intensas, que surgem em determinadas situações, tais como qualquer movimentação e compressão tecidual (Duque, 2000).

4. Câncer e Sistema Linfático

O sistema linfático, além de atuar como mecanismo regulador primário para absorção de liquido proteico intersticial, é o principal sistema de defesa do organismo, sendo o responsável pela filtração de bactérias, eritrócitos, êmbolos tumorais e partículas inanimadas. Células malignas ou organismos infectantes são removidos em virtude da impossibilidade mecânica das células tumorais atravessarem os linfonodos intactos ou, então, elas são fagocitadas, dentro dos linfonodos, pelas células reticulo-endoteliais (Alcadipani, 1996).

As células malignas, após a invasão local do estroma circunjacente, penetram nos vasos linfáticos e vasculares, podendo crescer nos locais invadidos e desprender-se na forma de células isoladas ou agregados celulares. O sistema linfático transporta então estas células, chegando aos gânglios linfáticos, onde proliferam, passam para os gânglios vizinhos e ingressam na circulação sanguínea. Durante a invasão das células tumorais, o processo de infiltração e expansão das células dos tecidos pode trazer, como consequência, a penetração dos vasos linfáticos de pequeno calibre, provocando metástases nos gânglios regionais ou em outros órgãos (Nicolson, 1993).